לחזרה לעמוד הראשי לצורך שליחת הטופס, יש למלא את כל השדות המסומנים בכוכבית (*). שם מלא מטעם מבוטחבעל הרכבסוכן ביטוחחברת ביטוחמוסך דוא"ל טלפון מספר הרכב יצרן הרכב אופלאאודיאיסוזואלפא רומיאואקורהאסטון מרטיןאינפיניטיבוגאטיב.מ.וובנטליביואיקג'י.אמ.סיג'יפדודג'דייהטסודאצ'יההאמרהונדהוולווטויוטה טסלהיגואריוטונגיונדאילמבורגינילנצ'יהלקסוסלנד רוברמרצדסמייבאךמאזדהמזראטימיצובישימיני קופרניסאןסאאבסובארוסוזוקיסיטרואןסקודהסיאטסמארטסאנגיונגפולקסוואגןפונטיאקפורדפיאטפיג'ופראריקדילקקוניגסגקיהקרייזלררנורובררולס רויסשברולט דגם הרכב שנת ייצור הרכב חברת הביטוח איילוןביטוח חקלאיביטוח ישירהכשרההפניקסהראלכללליברהמגדלמנורהענבלשומרהשירביטשלמה ביטוח9000000AIGWe Sure סוכן הביטוח שם המבוטח שם בעל הרכב טלפון המבוטח המוסך המתקן (שם, כתובת וטלפון) הערות יש לצרף רישיון רכב, רישיון נהיגה, טופס תביעה ואם יש טפסים נוספים הקשורים לאירוע שלח אל קל-גד שמאים לתקלות/ בעיות/ שאלות והסברים נוספים ניתן לפנות ל- 0777552222 או לחצו כאן למלא טופס יצירת קשר ונחזור אליכם בהקדם.
